O projektu Parafilik s MUDr. Martinem Hollým, ředitelem PN Bohnice a sexuologem
„Parafilik je projekt zaměřený na prevenci sexuálního násilí, kde jednou složkou sexuálního násilí je nějaký potenciál v poruše sexuální preference, která je dobře identifikovatelná a tím pádem dobře ošetřitelná. Samozřejmě, že abychom dobře ošetřili tu neobvyklou preferenci, musíme o ty lidi pečovat, protože restriktivní faktory a restriktivní možnosti nejsou efektivní.“ říká Martin Hollý. Tříletý projekt byl zahájen v roce 2020.
Na co se zaměřuje projekt Parafilik?
Projekt je zaměřený na lidi, kteří se identifikují s nějakou neobvyklou sexualitou, jsou do projektu anonymně vtahováni a je jim částečně poskytnuta anonymní péče. Posléze mohou být vtaženi do systému péče, která je poskytovaná anonymně a zadarmo. Vzhledem k tomu, že není možné na tuto péči oficiálně sehnat zdroj, je hrazena z evropského grantu. Jedná se o doplnění sexuologické péče o jednu významnou složku, která v naší zemi chybí, a to je preventivní složka zaměřená na lidi, kteří nejsou delikventní, to znamená, že nic neudělali. Máme dobře rozvinutou péči o lidi, kteří už spáchali trestný čin, a ti pak mají léčbu nařízenou, a ta, si myslím, je skutečně dobře propracovaná, byť se potýkáme, jako každý obor medicíny, s nedostatkem lidských zdrojů, a ta síť by mohla být bohatší, ale v zásadě je ten systém dobře nastaven.
Jaká je vaše role v projektu Parafilik?
Moje role v projektu se jmenuje metodik, takže konzultuji a spoluvytvářím sled jednotlivých intervencí a také pomáhám v debatě řešit jednotlivé případy. Na klinické poradě se vždy probírají jednotlivé kazuistiky pod určitým kódem, a domlouváme se, kam kterého klienta zařadit.
Všimli jsme si, že na pavilonu 19 funguje Multidisciplinární forenzní tým, který se zabývá následnou péčí o tyto lidi. Jak to souvisí s projektem Parafilik?
Nositelem projektu Parafilik je Národní ústav duševního zdraví. Jeho cílem je otestovat terapeutické moduly, které by mohly být efektivní pro lidi bez spáchaného deliktu. Probíhá převážně formou skupinové terapie, která je časově omezená a měla by trvat jeden rok. Takže jde o standardní terapeutický projekt a v podstatě o prevenci. Tito lidé potřebují jednak dostat informace o své sexualitě a o tom, jak s ní pracovat, a jednak dostat informace o tom, kde jsou hranice legálního chování, to znamená které aktivity a které životní situace jsou pro ně rizikové s ohledem na to, aby nesklouzli do zakázané sexuality.
Zatímco projekt Multidisciplinární forenzní tým realizuje Psychiatrická nemocnice Bohnice. Vznikl v rámci reformy péče o duševní zdraví jako součást takzvaného subprojektu nových služeb, a dalo by se stručně říct, že je to takové centrum duševního zdraví pro lidi s nařízeným ochranným léčením, a to nejen sexuologickým. Lidé, kteří jsou v ústavním ochranném léčení to nemají jednoduché. V nemocnici měli velmi striktní režim a po propuštění zažívají přechod do relativně volného režimu ambulantní péče, kde je vlastně hodně na nich, jestli budou do ambulance docházet. Multidisciplinární forenzní tým by měl vyplnit ten skok mezi přísným nemocničním režimem a volnějším režimem ambulance.
Vedle toho se tento projekt snaží vnést do celého systému ochranného léčení nějakou jednotnou metodiku posuzování rizika, zda ten člověk znovu spáchá nějaký delikt. Řeknu to trošku idealisticky, protože je to o lidských příbězích, ale jde o to, abychom se jednotnou metodikou dívali na to, zda ten člověk je nebo není vystaven riziku recidivy. Jsou na to různé dotazníky, které by se měly začít používat obecně v celé republice. Multidisciplinární týmy jsou v republice zatím dva, jeden funguje v bohnické a druhý v dobřanské nemocnici. Nevěnují se nicméně specificky sexuologii, ale samozřejmě část lidí s ochranným léčením spadá do oblasti sexuologie.
U kterých parafilií nejčastěji dochází k překračování zákona?
Ta otázka není jednoduchá v tom, že lidé s parafilií tvoří jednu skupinou a druhou skupinu tvoří pachatelé sexuálních trestných činů a jejich průnik je jen částečný. Je spousta sexuálních trestných činů, které udělají lidé, kteří nemají parafilii, a naopak je spousta parafiliků, kteří neudělají žádný trestný čin, tedy nikdy nepřekročí hranici zákona. Pak samozřejmě také můžeme mluvit o tom, že jenom na část trestných činů se reálně přijde. Víme, že například hlášených znásilnění je méně, než kolik se jich skutečně děje, a rovněž sexuálních zneužití. To, co ve skutečnosti dokážeme identifikovat, je jenom takový mlhavý obrázek reality. Také je těžké říct, kolik parafiliků máme vlastně v populaci, protože je to tak intimní téma, že se tím lidé příliš nechlubí. To, které parafilie jsou více rizikové nebo náchylné k překročení zákona, záleží na tom, jestli ten člověk svůj deviantní, parafilní nebo nestandardní sexuální program dokáže realizovat v mezích zákona nebo nedokáže. A má-li ten člověk hebefilii a jeho preferovaný věk u dívek bude třináct, čtrnáct, tak teoreticky může najít mladistvě vyhlížející šestnáctiletou, ale pokud jeho preferovaný věk bude deset let, tak by vlastně nedokázal realizovat svoji sexualitu jinak než překročením zákona. Preferuje-li nějaké násilí v rámci sexuální interakce a jeho averzivním podnětem je třebas krev, tak dokáže relativně dobře fungovat v partnerském sadomasochistickém souhlasném vztahu. Na druhou stranu je-li takzvaný „znehybňovač,“ tak to se v partnerském vztahu už těžko realizuje. Politicky korektně bychom sice řekli, že neexistuje žádná rizikovější a méně riziková parafilie, ale na druhou stranu víme, že existují parafilie, které jsou skutečně více rizikové, protože je není možné realizovat nějakou náhradní adaptivní nebo v mezích zákona uskutečnitelnou aktivitou. Pak je u parafilií ještě důležité vnímat, jestli mám nějak vnitřně nastavený averzivní podnět. To znamená, že když vidím vyděšenost nebo krev, že se můj sexuální program zastaví, což můžeme považovat za víceméně normální sexualitu. Představíme-li si běžnou heterosexuální, souhlasnou, partnerskou, zamilovanou interakci, tak v nějaké fázi vzrušení nás možná nevyruší to, že přijde dítě, ale když začne téct krev z nosu, tak to ten sexuální program zastaví. Když toto nefunguje, to znamená v případě těch parafilií, které tendují k násilí, je to jeden z faktorů, které z toho dělají něco nebezpečného.
A neexistují případy, kdy by to, že uvidím vyděšení nebo krev, ten sexuální program teprve nastartovalo?
Zvlášť u mladého člověka to může být způsob, kterým svou parafilii objeví. Pokud se ten člověk do té situace nedostane, tak nemusí vědět, že tento podnět je pro něj aktivizační. To se ale v současné době extrémně dostupné pornografie všeho druhu většinou nestává, protože na internetu si snadno najdu to, co mě láká. Tím se ta doba trochu mění. Dříve to mohlo být tak, že byla třeba party, kde jsem poprvé užil nějakou stimulační drogu, pak jsem se dostal do nějaké neobvyklé situace a probudilo se ve mně něco, co jsem do té doby neznal. Parafilik nemívá většinový start do sexuálního života. Často jsou to ostýchaví lidé nebo lidé, kteří naopak mají velmi povrchní vztahy, a vlastně jim obyčejný sex moc neříká, ale pak najednou přijdou na to, co je doopravdy láká.
Co je a co není patologické u parafilií a kde je ta hranice?
Široce se debatuje o tom, co je vlastně normální. Obecně lze říct, že normální je to, co je souhlasné a vyhovuje oběma. Pak tu ale máme medializované kauzy, kdy třeba někdo podepsal, že souhlasí, že ho ten druhý sní. Tudíž i to vymezení z hlediska souhlasnosti má asi také nějakou hranici. Proto tu normu musíme postavit opatrně a nemít ty hranice úplně přesné, protože to, co pro někoho může být ještě normální, tak jinému nemusí vyhovovat. Máme nějakou normu, na které se domluvíme všichni a pak v těch okrajích je problém. Jednak je tedy norma daná zákonem, patnáct let souhlasných, někde je to dvanáct let, někde je to šestnáct let, ale na tom okraji mi přijde nejlepší i tohle mít nějak variabilně postavené. Třeba v některých státech Německa je to postavené tak, že je to čtrnáct let, pokud partnerovi není přes osmnáct nebo přes dvacet, čímž umožňujeme puberťákům intimní život, ale zabraňujeme tomu, aby třicetiletý měl čtrnáctiletou. Potom pro starší partnery je hranice šestnáct let. Ukazuje se, že i s normou můžeme pracovat situačně. To je ta věčná debata, že není patnáctiletá jako patnáctiletá, vzhledově a vyzráním. Taky je asi důležité definovat, co je to znásilnění, což ještě donedávna byla jenom soulož a paradoxně vaginální soulož. Věk a souhlasnost jsou zákonné hranice, které platí pro všechny. Pak je ale také důležité mluvit o nějaké hranici normy pro lidi, kteří mají už nějaký identifikovaný problém.
Přináší v tomto ohledu projekt Parafilik něco nového?
Z mého pohledu novinka v projektu Parafilik, který je kompilátem různých zahraničních programů, při čemž to české know-how je spíše v té kompilaci a v lokální zkušenosti, kdy čerpáme zkušenosti z fungujících programů německého, švédského, kanadského nebo anglického, a tam se pracuje i s pojmem „dissexuální chování“, to znamená, že to ještě není mimo normu, ale pro toho člověka už je to nějaké rizikové chování. Třebas pro pedofila, když půjde sám na pláž a bude se dívat po dětech a možná si i fotit oblečené děti, tak už je to chování, které je pro něho nějakým způsobem rizikové, je za hranicí individuálně určené bezpečné normy. A myslím, že je správné, aby ve společnosti byla nastavená nějaká zákonná norma, která by měla být vyjádřením nějaké etické normy – to můžeme potom ještě zabíhat do náboženských komunit, kde je co normální – a pak musíme stavět nějakou individuální hranici normy, která vyhovuje jedinci, případně páru.
Projekt Parafilik přináší jakousi novou modalitu, a to je intenzivní, strukturovaná péče pro lidi, kteří nejsou doteď ani diagnostikováni, ani nejsou delikventní, to znamená, že do toho systému vcházejí dobrovolně. Ne že by to předtím nebylo, i dříve mohl člověk přijít za sexuologem s problémem, byl tam ale vysoký stupeň stigmatu. Takže tam je to složité. Asi všichni sexuologové jsme měli lidi, kteří se přicházeli poradit s nějakou obavou nebo ostychem z toho, co to vlastně bude znamenat.
Jak se v současné době u nás, ve světě a v Bohnicích léčí parafilie?
Primární metodou práce u lidí s parafiliií je psychoterapie, léčba slovem a informacemi, ale není to tak, že by ty programy apriorně odsuzovaly farmakologickou léčbu, která do toho komplexu patří. A u lidí, kteří už do toho systému vešli přes selhání (nebo acting-out, to znamená, že už udělali něco, co, někdy pro ně překvapivě, prokázalo jejich parafilii) tak tam je to psychoterapie v kombinaci s farmakoterapií. Z té farmakoterapie teď vyšla nová doporučení, kde se v prvním kroku začíná antidepresivy, které snižují naléhavost myšlenek, a pokračuje se hormonální terapií, která vlastně útočí na testosteron, tedy motor sexuality, a potom se snáz ovládá i taková sexualita, která míří do nebezpečných vod.
Takže kastrace se už nepoužívá?
Podle zákona se kastrace používat může, ale v posledních deseti letech se provedly asi tři kastrace. Celé je to relativně komplikovaný a kontrolovaný proces. V České republice existuje centrální kastrační komise, před kterou ten člověk vypovídá, a kromě toho se požaduje několik posudků o tom, že skutečně není žádná jiná možnost, nebo že se už předtím vyzkoušely všechny alternativy ke kastraci. Souvisí to také se zvýšením dostupnosti léků, které jsou stejně účinné na hladinu testosteronu jako kastrace, a které v Západní Evropě byly dostupné už někdy od devadesátých let, ale u nás to byl problém. Takže teď se kastrace díky účinným lékům většinou nahrazuje reverzibilní možností, to znamená možností použít lék, který lze vysadit. Samozřejmě to má i nějaká rizika, člověk na injekce nemusí docházet, ale tato rizika jsou systémově ošetřitelná a není potřeba se uchylovat k ireverzibilnímu zákroku chirurgické kastrace. Nicméně posledně jsme v kastrační komisi probírali případ člověka, který měl na injekci vždy velmi bolestivou reakci. Z tohoto důvodu ji odmítal a žádal nějaké chirurgické řešení.
Do jaké míry to je skutečně svobodné rozhodnutí toho člověka?
Musí to být na jeho žádost. A je tam několik momentů, kdy ten člověk může říct „ne“. Žadatel má docela strastiplnou cestu, aby si to prosadil. Často, nebo dokonce výhradně jde o lidi, kteří vycházejí z kontextu ochranného léčení. Je potřeba přihlížet k zachování práv pacientů a současně se ujistit, zda to ten člověk nevnímá jako zkratku k ukončení ochranného léčení, nebo dokonce zda mu to tak není podáváno. Jde o složitý proces, a právě proto je třeba tam dát spoustu pojistek. Musí být jasné, že je to terapeutická možnost, a že kastrace nerozhoduje o tom, zda půjde nebo nepůjde ven.
Jak je to s možností využití peerů v případě parafilií? Zajímalo by mě, jestli se s nimi třeba do budoucna počítá, například v práci se stigmatem a sebestigmatem.
V projektu Parafilik není pozice peera zakomponovaná a nemám informaci ani o tom, že by tomu tak bylo v zahraničních programech. Na oddělení, kde jsem pracoval, jsme využívali návštěvy pacientů, kteří tím programem prošli, ale nebyla to typická peerská práce, spíše zkušenost s absolvováním léčby. Ale pro tyto lidi bylo důležité, že se někam posunuli a žijí normální život. Takže nějaké náznaky, že by jejich zkušenosti mohly být využité, tam byly dlouhodobě. Asi si to dokážu představit, ale nejsem si úplně jistý, že je to srovnatelné s peerstvím v oblasti vážných duševních poruch. Spíš mi to přijde podobné tomu, co se děje v případě závislostí, kde existuje koncept laických terapeutů a lidí se zkušeností. Tato zkušenost sama ale nestačí, je potřeba nějaké další vzdělání. U vážných duševních onemocnění je strašně důležitý ten prožitek, protože zasahuje kompletně celý život, zatímco závislost a parafilie jde vlastně trochu stranou. Takže z tohoto pohledu mi přijde, že i ten systém léčby je spíše podobný závislostním programům, kde se pracuje na tom, že zvládám – teď to bude trochu obrazné – nějaké démony v sobě. Stavíme na tom, že sexualita a osobnost jsou dvě různé věci, které se vzájemně ovlivňují, ale není to totéž.
Není název projektu „Parafilik“ stigmatizující?
Od začátku o tom debatujeme. Ten název projektu byl diskutován minimálně jednou se členy sdružení Česká pedofilní komunita, kteří to odsouhlasili. Samozřejmě o tom můžeme diskutovat, ale na druhou stranu to nebylo tak, že by si naše partička jen něco vymyslela, zvažovali jsme to. Každopádně je to jen jedno slovo, což je praktické.
My jsme se vlastně jenom pozastavovali nad tím, že schizofrenikům se korektně říká „lidé se zkušeností s duševním onemocněním“, a zároveň se lidem s poruchou sexuální preference klidně říká „parafilici“.
Je to jako „schizofrenici“. To jsem říkal na začátku, když jsem byl do projektu přizván, ale teď už to měnit nelze. Samozřejmě je to jedna z rovin, kterou je dobré diskutovat.
